서식 1

충북형 도시근로자 지원사업 참여신청서(기업용)

기업명					대 표 자
소재지					구분	□ 중소 □ 중견 (업종: ) □ 사회복지서비스업 □ 사회적경제기업
사업자번호					법인번호
업종/업태					주생산품
현재 근로자수 (고용보험가입자)			명		채용계획	명
담 당자	성명				부서/직위
	유선전화				이동전화
	E-mail
필 요 인 원			명		담 당 직 무
필요	시기		□ 2월 □ 3월 □ 4월 □ 5월 □ 6월 □ 7월 □ 8월 □ 9월 □ 10월 □ 11월 □ 12월 * 중복 선택할 수 있음
	기간		□ 1개월 미만( 일) □ 1개월 □ 2개월 □ 3개월 □ 3개월 초과( 일) * 중복 선택할 수 있음
통근버스 운행여부			□ 운행 / □ 미운행		임금(시급단가)		시간당 원
위와 같이 「충북형 도시근로자 지원사업」 참여를 신청합니다. 2026년 월 일 기 업 명 : 대 표 자 : (인) 수행기관장 귀하
첨부서류		1. 기업 정보 수집·이용·제공 동의서 1부(서식2) 2. 참여 요건 확인서 1부(서식3) 3. 충북형 도시근로자 지원사업 참여 확약서 1부(서식4) 4. 4대 사회보험 사업장 가입자 명부 1부(신청일 기준) 5. 사업자등록증명(유형A형) 또는 고유번호증 사본 1부 6-1. 중소기업확인서(유형A형) 또는 중견기업확인서 1부(해당시) 6-2. 사회복지서비스업 확인서 1부(해당시) 6-3. 사회적경제기업 확인서 1부(해당시) 7. 행정정보공동이용 사전동의서(서식12)

서식 2

기업 정보 수집·이용·제공 동의서

충북형 도시근로자 지원사업 참여 및 참여조건 이행여부 확인을 위하여「개인정보보호법」, 「동법 시행령」, 「동법 시행규칙」에 따라 법인 및 소속 근로자(지원금 대상 근로자)의 개인정보를 제천단양상공회의소에서 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

1. 개인(기업)정보 수집·이용 목적

충북형 도시근로자 지원사업 참여기업, 지원금 지원 대상자 선정 심사 및 지원기준 등 준수 여부 확인

2. 수집·이용할 개인(기업)정보 항목

기업명, 대표자 성명, 사업자등록번호 또는 법인등록번호, 소속 근로자 성명, 생년월일, 지원금 지급대상 성명, 생년월일 등 지원조건 이행여부를 확인하는데 필요한 항목

3. 개인(기업) 정보의 보유 및 이용기간

본 동의서에 의한 개인(기업) 정보 보유 및 이용기간 : 보존 연한 경과시까지

4. 개인(기업)정보 제공에 관한 사항

ㅇ 정보를 제공받는 자 : 지방자치단체, 충북형 도시근로자 사업 수행기관 등

ㅇ 목 적 : 충북형 도시근로자 지원사업 추진

ㅇ 기 간 : 사용목적이 종료되는 때까지

귀사는 위 1~4의 개인정보 수집·이용·제공에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의 거부 시에는 직접 관계서류를 제출하여야 하며, 부득이한 경우 충북도형 도시근로자 지원사업 참여가 제한될 수 있음을 확인합니다.

2026년      월      일

동의인     기 업 명 :                         (회사 직인)

대 표 자 :                      (서명 또는 인)

수행기관장 귀하

서식 3

참여 요건 확인서

본 사업장은 『충북형 도시근로자 지원사업』 지침 등에 따라 아래의 제외대상 기업에 해당되지 않음을 확인하며, 만약 기재내용이 사실과 다를 경우 신청 취소, 지원금 반환 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다.

확 인 사 항	사업주확인 ( ○ , × )
① 중견기업 성장촉진 및 경쟁력 강화에 관한 특별법 제2조제1호, 중소기업기본법 제2조에 따른 중견 또는 중소 기업이며 참여가능 업종(업종 : )인 사업체
② 사회복지사업법 제2조제3호ㆍ제4호 및 제5호에 해당하는 사회복지사업을 할 목적으로 설치된 시설
③ 충청북도 사회적경제 육성 지원에 관한 조례 제2호제3호가목ㆍ 나목ㆍ다목ㆍ라목ㆍ마목ㆍ바목에 해당하는 사회적경제기업
④ 사업장 소재지가 충청북도인 사업체
⑤ 사업참여 신청일 이전까지 정리해고 등 사업주의 고용조정에 의한 감원(인원적 감원) 있는 사업체
⑥ 근로기준법 제43조의2에 따라 명단이 공개 중인 체불사업주
⑦ 4대 사회보험(고용보험·건강보험·산재보험·국민연금)에 가입하지 않은 사업체
⑧ 기업 대표자의 배우자 및 직계존비속(배우자의 직계존비속 포함)과 도시근로자 근로계약을 체결한 사업주

위와 같이 충북형 도시근로자 지원사업 참여를 신청하며 기재내용이 사실임을

서약합니다.

2026년     월      일

기 업 명 :

대 표 자 :                   (인)

수행기관장 귀하

서식 4

충북형 도시근로자 지원사업 참여 확약서

위 사업과 관련하여 ○○는 충북형 도시근로자 지원사업 참여에 있어 관련 규정 등을 성실하게 준수할 것이며, 귀 ○○시군에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

1. 충북형 도시근로자 지원 사업의 지원대상, 지원요건 등을 확인하고 지원금을 지원받기 위한 조건 및 제외사항에 저촉사항이 없음을  서약합니다.

(동일 대상으로 타 일자리안정자금, 재정지원 일자리 사업 및 보조사업 등을 통해 중복지원을 받지 않아야 함)

2. 보조금에 대해  부정 수급 한 경우 공공재정 부정청구 금지 및 부정이익 환수 등에 관한 법률 및 지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률 제35조에 의거하여 지급받은 보조금의 전부 또는 일부를 반환 하여야 하며, 반환할 보조금 총액의  5배 이내 의 범위에서 추가징수에 따라 납부하여야 함을 인지하고 책임질 것을 서약합니다.

2026년     월     일

기업명                         대표           (서명)

책임관리자  직책       성명            (서명)

실무책임자  직책       성명            (서명)

수행기관장 귀하

서식 10

충북형 도시근로자 지원금 신청서(기업용)
기 업 명										대 표 자
사업자 등록번호
소 재 지										연 락 처 (담당자)		( ) - ( )
지급희망 은행계좌		기업		금 원 계좌번호 : ( 은행) / 예금주 :
		근로자 (ㅇㅇㅇ)		금 원 계좌번호 : ( 은행) / 예금주 :
									지 원 금 신청금액(총계=A+B)				원
성 명	생년 월월				근로기간		주휴일	임금 지급액 (명세서상 세전금액)			지원금 신청액(A)			근속 인센티브
														금액(B)	대상 기간
김영철							일	원			원			200,000원 * 2 (기업,근로자)	3.8.~ 6.7.
이영희							일	원			원			-	-
홍길동							일	원			원			-	-
							일	원			원
※ 근속 인센티브 : 기업, 근로자 각 200,000원 지급
위와 같이 충북형 도시근로자 지원사업 참여자에 대한 지원금 지급을 신청합니다. 2026년 월 일 기 업 명 : 대 표 자 : (인) 수행기관장 귀하
첨부서류						1. 출근 증빙자료(출근부) 2. 임금대장(급여명세서) 3. 급여 이체확인증(입금증) 4. 4대 사회보험 사업장 가입자 명부(신청일 기준) 5. 통장 사본(최초 1회)

서식 12

■ 행정정보 공동이용 지침 [별지 제8호서식]

행정정보공동이용 사전동의서

※ 색상이 어두운 난은 대상자(법정대리인)가 작성하지 않으며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일시

이용기관 명칭

충청북도, 제천시

이용사무(이용목적)

충북형 도시근로자 지원사업의 참여(지원) 자격 증명

공동이용 행정정보 보유ㆍ이용 기간

(주기적으로 정보를 조회하는 경우 조회 기간·주기 명시)

2026년

행정정보 공동이용을 위해 제공하는 정보

성명, 생년월일, 전화번호, 고유식별번호

공동이용 행정정보(구비서류)

연번	공동이용 행정정보명	열람동의	연번	공동이용 행정정보명	열람동의
1	사업자등록증명(유형:A형)	□ 동의 □ 부동의	5	고용보험료완납증명원 (유형:B형)	□ 동의 □ 부동의
2	휴업사실증명(유형:C형)	□ 동의 □ 부동의	6	산재보험료완납증명원 (유형:B형)	□ 동의 □ 부동의
3	주민등록표 등초본 (유형:B형)	□ 동의 □ 부동의
4	4대 사회보험료 완납증명서 (유형:A형)	□ 동의 □ 부동의

본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 공동이용 행정정보(첨부서류)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 행정정보의 공동이용에 대하여 동의하지 아니할 경우에도 불이익은 없으며, 동의하지 아니한 경우 본인이 해당 첨부서류를 직접 제출하여야 합니다.

이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해 「전자정부법 시행령」 제90조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.

(필수 기재)  1. 주민등록번호(                     )

2. 사업장 번호(                      )  3. 개업연원일(                )

년       월       일

대상자(본인)  성    명:                  (서명 또는 인)

생년월일:

전화번호:

제천시장 귀하

서식 13

충북형 도시근로자 지원사업 참여 동의서(사업장용)

- 근로시간 외 근로 확인 -

근로자 성명 :

사업장명 :

○ 확인내용 :

(   현재 사업장명   )은(는) 본 회사에서 근무중인 (   ㅇㅇㅇ   )님이 본업 근로시간 및 근태, 업무에는 소홀함이 없도록 할 것임을 약속하고 생계유지 등의 이유로 정규 근로시간 외 시간을 이용하여 (   도시근로자 사업장명   )에서 도시근로자로 근로활동(ㅇㅇ시간/주)을 하는 것에 동의합니다.

2026.   .   .

사업장명 :

확인자 :  직            ,             (서명)

서식 14

충북형 도시근로자 지원사업 참여 동의서(근로자용)

- 근로시간 외 근로 확인 -

근로자 성명 :

사업장명 :

○ 확인내용 :

(  ㅇㅇㅇ   ) 본인은 (  현재 사업장  )에서 근로중으로 본업 근로시간 및 근태, 업무에는 소홀함이 없도록 할 것임을 약속하며, 생계유지 등의 이유로 정규 근로시간 외 시간을 이용하여 ( 도시근로자 사업장명 )에서 도시근로자로 근로활동(ㅇㅇ시간/주)을 하는 것과 이에 수반되는 모든 책임은 본인에게 있음에 동의합니다.

2026.   .   .

근로자 성명 :              (서명)